3 6 2 0 2 0 業所番号
担当者 印
下記 介護給付について 取 下 を申し立てます 成 月 日 連絡先
ｻｰﾋﾞｽ提供 月 申立 由
被保険者氏 被保険者番号
成 月
成 月
成 月
成 月
成 月
様式番号
成 月
成 月
成 月
成 月
成 月
請 求 実 績 取 下 申 立 書
印 保険者番号
保険者
鳴 門 市
殿 業所 所在地※ 総合 業 取 下 場合 申立 由にそ 旨を記入ください
介護老人保健施設介護療養型 療施設
様 式 番 号
サ ビス種類
訪問通所 分 居宅療養管理 小規模多機能型 短期入所生活介護
介護老人保健施設にお 短期入所療養介護 病院又 診療所にお 短期入所療養介護 認知症対応型共 生活介護 短期利用以外
35 41
特定施設入所者生活介護 短期利用以外 認知症対応型共 生活介護 短期利用型
様式第九 70 様式第十
60 居宅施設
22 21 10
32 30
33
様式第五 五 様式第六 六 23
50 40 34
25
様式第六 五 六 六 様式第七 七
請求明細書様式 様式第
様式第三 三 様式第四 四 26
31 介護予防
様式第八
サ ビス計画費 介護老人福祉施設 様式第六 三 六 四
11 24
番号を申立書 様式番号 と ろに記入してください
